Buteyko Respiration

La personne parfaite respire comme si elle ne respirait pas.

- Patrick McKeown

Qu’est-ce que la respiration Buteyko ?


 

young woman breathes fresh frosty air outdoors

Buteyko est une méthode de respiration qui diminue la fréquence respiratoire, c’est-à-dire qui réduit la quantité de respirations prises chaque minute pour ralentir la respiration et s’assurer que l’inhalation se produit uniquement par le nez. Il met l’accent sur la respiration silencieuse sans effort remplie par des individus en bonne santé. Cette méthode utilise l’ajout d’une pause contrôlée après l’expiration pour entraîner le système respiratoire à prendre moins d’air et à calmer la respiration. La respiration buteyko est similaire à d’autres techniques de respiration yogi, car elle dirige la respiration et aligne l’esprit et le corps. La respiration buteyko utilise une pause contrôlée qui est chronométrée pour mieux comprendre la capacité respiratoire et manipuler la courbe de dissociation de l’oxygène pour atteindre des avantages maximaux pour la santé.

 

Histoire

En 1956, le Dr Buteyko a observé que les personnes en bonne santé et en mauvaise santé ont des habitudes respiratoires différentes. Il a remarqué que les personnes moins saines ont tendance à respirer la bouche ouverte et ont une respiration accrue. Ces observations étaient plus préoccupantes pendant le sommeil. Le Dr Buteyko a mis au point une technique de respiration axée sur le contrôle du ratio entre l’inhalation et l’expiration pour apprendre aux personnes à gérer leur respiration. Il a été démontré que cette technique aide les personnes souffrant d’asthme, de crise de panique et de troubles du sommeil.

 

Hyperventilation

Souvent, lorsque nous sommes stressés, on nous dit de prendre une profonde respiration. Lorsque cela se produit, nous avons tendance à accélérer la vitesse de notre inhalation et à expirer par la bouche. Cette respiration rapide et peu profonde profanant du haut de la poitrine élimine plus d’oxygène qu’elle n’en inspire. La respiration du haut de la poitrine a tendance à être forte avec une élévation évidente de la cavité thoracique. Pendant cette respiration rapide, nous empêchons l’échange de gaz approprié. Le dégagement de dioxyde de carbone nous amène à augmenter continuellement notre vitesse d’inhalation conduisant à l’hyperventilation. Ainsi le système nerveux sympathique initiant la réaction de stress qui apporte à la panique paniquer. Lorsque cette étape de l’hyperventilation paniquée a lieu, nous avons l’impression que nos poumons sont dépourvus d’oxygène. Il est recommandé de respirer dans un sac en papier. Cela aide à augmenter le dioxyde de carbone dans les poumons, ce qui remplace ce qui a été perdu et en corrigeant le pH du sang. Dans ce cas, votre fréquence respiratoire ralentit et votre respiration reviendra à la normale. L’idée de l’hyperventilation comme cause principale de l’insuffisance de dioxyde de carbone est la plus importante affirmation faite par la théorie du dioxyde de carbone du Dr Buteyko de Disease.

 

Théorie de la maladie du dioxyde de carbone

Le Dr Buteyko a développé sa méthode de respiration autour d’une théorie sur le dioxyde de carbone et les maladies. Il croyait que les maladies chroniques et les maladies sont causées par une hyperventilation chronique (respirer trop souvent et trop rapidement vous fait expirer plus que vous n’inspirez) qui déplace le pH du sang causant des effets physiologiques indésirables. Le Dr Buteyko a étudié les réactions métaboliques complexes qui se produisent au niveau cellulaire et a déterminé que le manque de dioxyde de carbone résultant de l’hyperventilation précoce limite le cycle de Krebs ; vital pour produire de l’énergie et maintenir l’homéostasie dans le corps. Le manque de dioxyde de carbone rend impossible pour le cycle de Krebs de se produire et limite sévèrement la capacité du corps à produire de l’énergie. La théorie du dioxyde de carbone du Dr Buteyko affirme que c’est cette réaction chimique qui mène à la maladie et par conséquent. Ainsi, il a commencé à développer une technique de respiration pour mieux prévenir l’hyperventilation.

 

L’importance du dioxyde de carbone

Le dioxyde de carbone est un sous-produit métabolique important pour le corps. Même s’il a tendance à être décrit comme un déchet, il joue un rôle essentiel dans de nombreuses fonctions corporelles. Avoir trop ou trop peu de dioxyde de carbone peut être nuisible pour le cerveau et les poumons. L’oxygène et le dioxyde de carbone travaillent ensemble et en opposition directe les uns avec les autres pour maintenir et réguler l’homéostasie dans le corps.

 

Courbe de dissociation de l’oxygène

L’oxygène est transporté vers les tissus du corps dans une molécule spéciale appelée hémoglobine sur les globules rouges. La courbe de dissociation hémoglobine-oxygène indique le rapport optimal d’oxygène dans le sang pour que le corps fonctionne efficacement. Cette courbe peut être décalée vers la droite ou vers la gauche à partir de la position première pour obtenir des effets physiologiques. Schmidt et coll. (1988) ont constaté que l’entraînement ergométrique (c.-à-d. l’entraînement cardiovasculaire sur une machine à ramer) cinq fois par semaine pendant au moins quarante-cinq minutes entraînait une affinité plus élevée avec l’hémoglobine et l’oxygène. Cela indique qu’il y aura un taux de liaison plus élevé de l’oxygène à l’hémoglobine, permettant aux muscles et aux organes d’avoir un apport en oxygène plus abondant. Quiconque a utilisé une machine à ramer reconnaîtra la sensation d’être essoufflé et saura que les respirations lentes par le nez sont le meilleur moyen de reprendre votre souffle. Ces respirations lentes et profondes permettent un apport maximal en oxygène et une liaison à l’oxyhémoglobine.   

 

Pourquoi Buteyko fonctionne-t-il ?

Les adaptations physiologiques provoquées par cette technique de maintien du souffle sont encore débattues au sein de la communauté scientifique. La recherche indique que la théorie du dioxyde de carbone n’est pas susceptible d’être la raison des changements physiologiques. En outre, des études ont montré que les niveaux de dioxyde de carbone au repos ne changent pas chez les personnes qui pratiquent le Buteyko de manière cohérente. Il existe plusieurs théories alternatives qui expliquent pourquoi la méthode Buteyko fonctionne pour diminuer l’hyperventilation et améliorer la respiration des individus. Pour les asthmatiques, il est courant qu’une crise d’asthme provoque une anxiété intense, ce qui rend encore plus difficile pour l’individu de reprendre sa respiration. Il a été démontré que la pause contrôlée et la pratique continue de la technique de respiration diminuent l’anxiété ressentie par les asthmatiques, leur permettant de rester calmes et de reprendre leur souffle. La relation entre l’anxiété et le contrôle de la respiration est la principale théorie de l’efficacité de la respiration Buteyko.

 

Asthme

L’asthme est une maladie chronique où les voies respiratoires se rétrécissent, ce qui rend la respiration difficile. Il est généralement contrôlé à l’aide de corticostéroïdes longs et d’inhalateurs de secours à action rapide (albutérol) et utilisé en cas d’urgence lorsqu’une crise d’asthme se produit. La constriction soudaine des voies respiratoires commence généralement par une toux et une respiration sifflante incontrôlables, une fois que l’inhalateur de secours est administré, les voies respiratoires commenceront à se dilater, ce qui permettra à plus d’air de circuler dans les poumons et au corps de revenir à l’homéostasie.

 

Entraînement respiratoire : Enfants asthmatiques

La rétention de la respiration a été utilisée dans le yoga et la méditation pendant des siècles pour se recentrer et rejoindre l’esprit et la respiration. Connecter l’esprit et la respiration a des implications physiologiques et psychologiques positives et il a été démontré qu’il contrôle efficacement l’anxiété. Une étude de l’hôpital pour enfants en Allemagne (2021) a analysé l’efficacité de la mise en œuvre des techniques de respiration Buteyko comme traitement pour les enfants asthmatiques. Ils ont observé que la rétention de la respiration qui se concentre sur le schéma respiratoire du patient comme une respiration dysfonctionnelle et ont déclaré que c’est cette respiration dysfonctionnelle qui conduit à l’hyperventilation ainsi qu’à des problèmes de santé mentale et physique (Vagedes et coll., 2021). Après avoir mené un programme d’entraînement Buteyko de trois mois sur trente-deux enfants diagnostiqués avec un asthme modéré à sévère, ils ont conclu qu’il y avait des améliorations notables de la fonction pulmonaire. Les enfants ont augmenté le temps passé dans la pause contrôlée indiquant un meilleur contrôle de leurs respirations.

 

Asthme, bronchoconstriction et la méthode Buteyko

Bruton et Lewith (2005) ont émis l’hypothèse que la respiration de Buteyko augmente la qualité respiratoire des asthmatiques en raison de la pause prolongée qui diminue le taux de respiration. L’étude a révélé que le principal avantage de Buteyko pourrait en fait provenir de son utilisation de la respiration nasale plutôt que de la respiration buccale. L’une des causes de crises d’asthme est l’inhalation d’un allergène, qui provoque une bronchoconstriction. Lorsque la personne sent ses voies respiratoires se rétrécir, elle inspire profondément par la bouche pour obtenir plus d’oxygène, ce qui attire plus d’allergènes et renforce la constriction de ses voies respiratoires. Ces actions conduisent à une plus grande hyperventilation et à une aggravation des symptômes de l’asthme. Les personnes asthmatiques ont tendance à respirer par la bouche plus fréquemment que les personnes en bonne santé. L’augmentation de l’air sec dans les voies respiratoires peut contribuer aux crises d’asthme et la pratique de la respiration Buteyko peut permettre aux asthmatiques de se concentrer sur la respiration nasale. Limitant ainsi le nombre de crises d’asthme qu’ils ont et leur apprenant à contrôler leur respiration lorsqu’elle se produit.

 

Essayons la respiration buteyko

Group breathing deeply doing Buteyko breathing technique

La technique Buteyko utilise une pause contrôlée. L’une est prise après l’expiration, une élongation de cinq secondes de la pause indiquant une amélioration. Avec chaque semaine successive d'entraînement, la personne commencera à se sentir comme si son souffle est plus léger puisqu’ils commencent à inspirer plus d’air et augmenter la circulation dans le corps. La respiration buteyko se compose de sept exercices principaux avec plusieurs variations. Choisissez l’exercice qui correspond le mieux à votre vie, à votre niveau de confort et à vos objectifs. Nous nous concentrerons sur les deux exercices Buteyko les plus courants qui peuvent être inclus dans votre routine quotidienne ou utilisés pendant les moments de stress et d’anxiété.

 

Déblocage du nez

L’exercice de déblocage du nez est génial pour les débutants et pour ceux qui souhaitent connecter leur esprit et leur respiration pour réduire le stress et l’anxiété.

Étape 1. Asseyez-vous dans une position confortable que vous pouvez tenir jusqu’à cinq minutes. Une fois détendu, commencez à vous concentrer sur votre respiration. Reposez doucement votre bouche qui doit être fermée et respirez exclusivement par le nez.

Étape 2. Prenez note de la narine qui semble plus congestionnée et placez doucement votre pouce et votre index sur cette narine scellant les voies respiratoires.

Étape 3. Continuez à respirer à travers la seule narine débloquée. Porter attention à votre respiration, en sentant l’air froid entrer dans votre narine et l’air réchauffé qui sort. Concentrez-vous sur la respiration entrant et sortant de la narine. Remarquez la façon dont les poils dans la narine se déplacent. Essayez de ralentir et d’apaiser votre respiration jusqu’à ce que les petits poils ne soient pas déplacés par l’air.

Étape 4. Remarquez comment votre bouche et votre corps se sentent lorsque vous continuez à adoucir votre respiration. Votre bouche est-elle sèche ou humide ? Avez-vous plus de salive que d’habitude ? Vous sentez-vous chaud ou froid ?

Étape 5. Continuer à apaiser votre respiration au point où il n’est pas perceptible que vous respiriez. Cela calmera le système nerveux sympathique permettant au parasympathique de prendre le relais et de faire de même pour votre esprit et votre corps.

Étape 6. À votre prochaine expiration, pincez doucement le nez fermé. Il s’agit de la phase de pause de contrôle de Buteyko.

Étape 7. Lorsque vous commencez à sentir que vous devez respirer, relâchez lentement votre nez et respirez doucement. Après trois à quatre minutes, le tonus sympathique changera et vous vous sentirez calme et connecté.

 

Normalisation de la respiration

Cet exercice a plusieurs variantes, choisissez celle qui vous rend le plus à l’aise. La première variante consiste à placer une main sur le ventre avec l’autre sur votre poitrine. Pour la seconde variation, vos mains coupent doucement votre visage pour sentir votre souffle contre vos mains. La variation finale utilise un seul doigt pour bloquer chaque narine de manière alternée (très similaire à la respiration alternée de la narine).

L’objectif de l’exercice de normalisation de la respiration est d’utiliser vos mains comme outils d’observation pour sentir comment votre respiration se déplace dans votre corps.

Étape 1. Pour commencer, choisissez la variante que vous souhaitez essayer et asseyez-vous dans une position confortable. Trouver un espace calme où vous pouvez entendre votre respiration peut être bénéfique pour connecter votre esprit à votre respiration et vous permettre de bien comprendre les changements dans votre technique de respiration.

Étape 2. Respirez tranquillement par le nez, en vous concentrant sur votre respiration.

Étape 3.

  • Variation 1 : Placez une main sur votre abdomen et l’autre sur votre poitrine. Notez comment votre poitrine et votre abdomen s’élèvent lorsque vous inspirez et s’abaissent lorsque vous expirez.

  • Variation 2 : Coupez doucement vos mains autour de votre bouche et de votre nez, reposez le bas de vos paumes contre votre menton et vos index contre le côté de votre nez.

  • Variation 3 : Bloquez légèrement une narine avec votre pouce. Alternez les narines en pinçant doucement les deux fermées et en libérant la narine précédemment fermée.

Étape 4. Portez attention à votre respiration, en faisant attention à l’air froid entrant dans votre narine et à l’air chaud qui part. Le corps humain peut réguler la circulation sanguine par la fréquence respiratoire à mesure que le rapport entre le dioxyde de carbone et l’oxygène se déplace.

Étape 5. Ralentissez chaque respiration en prolongeant le temps qu’il faut pour inspirer et expirer, continuez votre respiration jusqu’à ce vous aviez l’impression de ne pas avoir assez d’air. Cela ne devrait pas être stressant. Ralentissez seulement la respiration à un point où vous êtes à l’aise, mais que vous voulez prendre une grande respiration.

Étape 6. Lorsque vous ralentissez votre respiration, observez comment vos mains se lèvent et tombent. Votre objectif est d’avoir un minimum de mouvement dans votre abdomen et votre poitrine.

Étape 7. Une fois que votre respiration n’est plus perceptible, continuez à respirer à cette vitesse lente pendant trois ou quatre minutes.

 

Qui devrait essayer la méthode Buteyko ?

Tout le monde ! La respiration buteyko est une excellente méthode pour connecter l’esprit, la respiration et le corps, permettant ainsi une meilleure compréhension de la façon dont nous respirons, diminuant les symptômes d’anxiété et calmant la réponse au stress.

 

Buteyko et athlétisme

En 2021, le Département des sciences du sport et de la médecine de l’Université Guru Nanak a terminé une étude sur 40 joueurs de football masculins (soccer) d’âge universitaire compétitif afin de comprendre comment la mise en œuvre de la méthode Buteyko affecterait leurs performances sportives. L’étude a utilisé un programme de formation de six semaines. Buteyko a été mis en œuvre cinq jours par semaine avec deux séances d’entraînement de vingt minutes chaque jour consistant en une respiration avec une pause contrôlée et une respiration superficielle. Chaudhary et coll. (2021) ont constaté que la respiration de Buteyko améliore la fréquence cardiaque au repos, l’endurance aérobie, la pression artérielle au repos et l’anxiété chez tous les participants. L’augmentation de l’endurance aérobique est significative pour la performance, car le football est un sport exigeant nécessitant une forme cardiovasculaire optimale et une grande efficacité. Ces résultats fournissent également des implications importantes pour les athlètes dans les sports de non-endurance, car la diminution des taux cardiaques et de pression artérielle au repos est importante pour les sports de haute intensité et la santé globale.

 

Risques et contre-indications

Buteyko est une méthode sûre et efficace pour contrôler la fréquence respiratoire et entraîner l’esprit et le corps à respirer lentement et doucement, prévenant ainsi l’hyperventilation et les résultats de la maladie. Cependant, pour certaines personnes, l’hyperventilation peut être un symptôme d’un problème médical plus important. Si vous avez eu une hyperventilation fréquente hors de l’ordinaire pour vous, consultez votre médecin de famille avant de vous lancer dans une rétention respiratoire. L’hyperventilation aiguë peut être symptomatique d’un trouble panique ou d’anxiété, d’une crise cardiaque ou même d’une tumeur cérébrale. La respiration Buteyko peut être risquée pour les personnes atteintes de problème de pression artérielle. La pause contrôlée augmente considérablement la pression artérielle et pourrait être dangereuse pour certaines personnes. Bien que la respiration Buteyko soit une thérapie éprouvée pour les asthmatiques, il est important de parler avec votre médecin avant de changer votre plan de traitement ou de commencer Buteyko.

Buteyko : Foire aux questions

 

Comment la méthode de respiration Buteyko améliore-t-elle votre santé et votre forme physique ?

Après un régime d’entraînement respiratoire Buteyko de six semaines, les joueurs de football d’âge universitaire ont montré une augmentation significative de l’endurance aérobique avec une diminution de la fréquence cardiaque au repos et de la pression artérielle. Ces données montrent que la méthode Buteyko a un effet significatif et important sur la santé du système cardiovasculaire, ce qui indique qu’elle peut être bénéfique à la fois pour les athlètes hautement qualifiés qui cherchent à améliorer leurs performances aérobies et pour ceux qui cherchent simplement à améliorer leur santé cardiovasculaire (Chaudhary et coll., 2021).

 

Quels sont les avantages de la respiration Buteyko ?

La respiration buteyko présente un large éventail d’avantages, y compris, mais sans s’y limiter, une qualité de sommeil accrue, une endurance aérobie accrue, une diminution de la fréquence cardiaque au repos, une diminution de la pression artérielle au repos, un soulagement des symptômes de l’asthme, une diminution de l’anxiété et peu aidé avec les crises de panique.

 

Buteyko peut-il améliorer la qualité du sommeil ?

Patrick McKeown est un expert de premier plan dans la respiration Buteyko et il écrit abondamment sur la façon dont la respiration affecte les habitudes de sommeil. Il explique que le taux de respiration optimal pendant le sommeil est de six respirations par minute. Des taux de respiration plus rapides ou plus lents sont liés à des troubles du sommeil et de la respiration. Une respiration plus rapide pendant le sommeil entraîne une hyperventilation, une respiration buccale et un ronflement. L’utilisation de la respiration Buteyko renforce la respiration lente nasale rythmique qui peut prévenir les perturbations du sommeil causées par une respiration désordonnée.

 

Pourquoi devrions-nous respirer par nos narines ?

Respirer exclusivement par les narines garantit que l’air inhalé est réchauffé avant d’entrer dans les voies respiratoires. Lorsque vous respirez par la bouche, l’air n’est pas correctement réchauffé, ce qui peut endommager les voies respiratoires supérieures, ce qui augmente la toux et l’irritation. La respiration nasale force également toutes les particules qui sont prises dans l’air à voyager à travers la membrane muqueuse. Elle fait partie du système immunitaire inné, elle piège et détruit les agents pathogènes qui sont inhalés par le nez, nous protégeant des maladies. Les voies respiratoires supérieures sont principalement responsables de la respiration éveillée et endormie. La résistance dans les voies respiratoires supérieures est liée à l’apnée obstructive du sommeil et peut se développer en un état mortel où la respiration s’arrête complètement et un individu suffoque. En respirant consciemment par le nez plutôt que par la bouche pendant l’éveil, vous entraînez le cerveau et le corps à respirer exclusivement par le nez pendant le sommeil. Cela prévient l’apnée du sommeil et d’autres troubles restrictifs des voies respiratoires qui peuvent causer des dommages.

 

Qu’est-ce qu’une pause de contrôle ?

La pause de contrôle se produit naturellement après l’expiration, le corps s’arrête avant d’inhaler plus d’air. Vous pouvez pratiquer votre pause de contrôle en prenant une petite respiration rapide et en la suivant avec un autre. Lorsque vous sentez vos poumons commencer à se vider lorsque vous expirez, pincez doucement votre nez fermé et chronométrer combien de temps vous pouvez retenir votre souffle. Lorsque vous avez l’impression que vous devez respirer, vous éprouvez une faim d’air. C’est l’objectif de la méthode Buteyko, d’augmenter la quantité de temps que vous pouvez passer dans la pause de contrôle et d’allonger le temps qu’il faut à votre corps pour atteindre la phase de faim d’air. Une fois que vous sentez que vous n’avez pas à respirer, relâchez votre nez et respirez à travers elle. Assurez-vous de ne pas tenir votre pause de contrôle trop longtemps, ou vous prendrez une grande respiration après la libération. Cela imite l’hyperventilation et annulera vos progrès.

 

Qu’est-ce que la respiration profonde ?

La respiration profonde exige une contraction complète du diaphragme. Il s’agit d’un muscle situé sous les côtes et au-dessus de l’abdomen. Lorsqu’il se contracte, il s'aplatit, créant un gradient de pression qui tire l’air dans les poumons, vous faisant inhaler. Dans une respiration profonde, le diaphragme se contracte complètement permettant aux poumons de se remplir complètement d’air. Cela nécessite une longue respiration lente. Pour pratiquer la respiration profonde, placez une main sur votre poitrine et l’autre sur votre ventre. Lorsque vous inspirez, sentez comment votre estomac se dilate à mesure que les poumons se remplissent d’air. Rappelez-vous, vous ne voulez pas hyperventiler, par conséquent, la respiration doit être lente et contrôlée.

 

Références

  1. Ask the Doctors. (2020, September 16). Breathing into a Paper Bag can Calm Anxiety Attack. UCLA Health. https://connect.uclahealth.org/2020/09/16/breathing-into-a-paper-bag-can-calm-anxiety-attack/
  2. Bruton, A. & Lewith, G.T. (2005). The Buteyko breathing technique for asthma: A review. Complementary Therapies in Medicine, 13, 41-46. doi:10.1016/j.ctim.2005.01.003Buteyko Clinic.com. (2021). What is the Buteyko Method. Buteyko Clinic International. https://buteykoclinic.com/breathing-exercises/
  3. Chaudhary, S., Khanna, C., Maurya, U.K., & Shenoy, S. (2021). Effects of Buteyko breathing technique on physiological and psychological parameters among university football players. European Journal of Molecular and Clinical Medicine, 8(2), 1790-1800.
  4. Christian. (2020, Dec. 9).Deep VS Shallow Breathing - Causes, Dangers, Benefits, Exercises, Buteyko Clinic International. https://buteykoclinic.com/deep-vs-shallow-breathing-causes-dangers-benefits-exercises/
  5. Courtney, R.. (2017). Strengths, weaknesses, and possibilities of the Buteyko breathing method. Biofeedback, 36(2), 59-63. 
  6. Fitzpatrick, M.F., McLean, H., Urton, A.M., Tan, A., O’Donnell, D., & Driver, H.S. (2003). Effect of nasal or oral breathing route on upper airway resistance during sleep. European Respiratory Journal, 22, 827-832. Doi: 10.1183/09031936.03.00047903
  7. McHugh, P., Aitchenson, F., Duncan, B., & Houghton, F. (2003). Buteyko breathing techniques for asthma: An effective intervention. The New Zealand Medical Journal, 116(1187). https://www.nzma.org.nz/journal/116-1187/710/
  8. McKeown, P. (2017, January 4). Buteyko Breathing Exercises in 3 Minutes by Patrick McKeown [Video]. Youtube. https://www.mrjamesnestor.com/breath-vids
  9. McKeown, P. (2021). Reducing Insomnia with Buteyko Breathing. Buteyko Clinic International.  https://buteykoclinic.com/reducing-insomnia/
  10. Schmidt, W., Maassen, N., Trost, F., & Boning, D. (1988). Training induced effects on blood volume, erythrocyte turnover and haemoglobin oxygen binding properties. European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology, 57, 490-498. https://doi.org/10.1007/BF00417998
  11. Shigemura, M., Homma, T., & Sznajder, J.I. (2020). Hypercapnia: An aggravating factor in asthma. Journal of Clinical Medicine, 9, 3207. doi:10.3390/jcm9103207
  12. Vagedes, J., Helmert, E., Kuderer, S., Vageded, K., Wildhaber, J., & Andrasik, F. (2021). The Buteyko breathing technique in children with asthma: A randomized controlled pilot study. Complementary Therapies in Medicine, 56,